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segunda-feira, 16 de agosto de 2010

Ansiedade de Separação na Infância

As crianças com Ansiedade de Separação podem ser incapazes de permanecer em um quarto sozinhas, podem exibir um comportamento muito adesivo à pessoa de forte vínculo afetivo (normalmente a mãe), costumam andar juntos como uma sombra atrás dos pais, não só fora do lar como até por toda a própria casa e sofrem muito diante da possibilidade de ficarem separadas.

Sintomas de ansiedade são relativamente comuns em crianças e adolescentes, e a ansiedade patológica, incluindo o Transtorno de Separação na Infância é um problema clínico freqüente nesta faixa etária. Por estas razões, todos os profissionais que lidam com crianças e adolescentes devem estar conscientizados sobre as possíveis manifestações de ansiedade nesta faixa etária.

Esse apelo é especialmente dirigido aos pediatras, inegavelmente os primeiros a tomarem contacto com a criança ansiosa e, infelizmente, os maiores responsáveis pelo não tratamento da ansiedade nesses pacientes. Exceto alguma coisa do tipo maracujá, dificilmente são capazes (normalmente por ignorarem) de recomendar o tratamento correto.

O problema fica mais grave na medida em que as famílias jamais contestam a conduta do pediatra de seus filhos e, quando eles acham que criança não deve tomar nenhum medicamento psiquiátrico, o assunto está definitivamente encerrado.

As diretrizes a seguir podem auxiliar os pediatra ou médico da família médicos a determinar se há justificativa para um encaminhamento para serviço de saúde mental:

1. A criança apresenta sintomas que excedem o que seria esperado no desenvolvimento.

2. A ansiedade cria comprometimento significativo em alguma área das funções da criança.

3. Os sintomas de ansiedade persistem por um tempo inadequado.

Os transtornos ansiosos podem ser debilitantes para crianças e adolescentes e estressantes para as famílias, podem comprometer significativamente o desenvolvimento e o equilíbrio emocional. Por isso, o tratamento rápido e apropriado pode ser efetivo em aliviar os sintomas e ajudar o jovem a retornar à função normal.

A Ansiedade de Separação é, provavelmente, o transtorno ansioso mais comum em crianças. A característica essencial do Transtorno de Ansiedade de Separação é a ansiedade excessiva envolvendo o afastamento de casa ou de pessoas com forte vínculo afetivo, normalmente a mãe.

O medo é uma emoção humana universal e, tanto as crianças e adolescentes, quanto os adultos podem (e devem) experimentá-lo fisiologicamente. O medo até é benéfico na conservação da espécie, na medida em que serve de resposta adaptativa em muitas situações adversas.

Portanto, a simples presença de medo de separar-se da mãe, pai ou qualquer outra figura de forte ligação afetiva não é um sinal de patologia emocional, é um fenômeno normal no desenvolvimento infantil, existindo naturalmente dos 10 meses de idade até a idade pré-escolar. Mas, em outros casos, as reações de medo e ansiedade diante da separação ou perspectiva de separação podem comprometer a adaptação e o desenvolvimento infantil.

Para o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade de Separação há necessidade de que a ansiedade diante da separação ou perspectiva de separação da figura de mais contacto afetivo (normalmente a mãe) seja exagerada, que a criança apresente algum sofrimento significativo ou algum prejuízo social, escolar ou de outra área importante de sua vida. Portanto, para o diagnóstico é importante que as crianças com ansiedade de separação tenham dificuldades em realizar suas atividades cotidianas normais, freqüentar a escola, ficar na casa de amigos, ir à excursões e, até, manter hábitos de sono normais.

As crianças com este transtorno experimentam um sofrimento excessivo quando separados de casa ou de pessoas de vinculação afetiva importante, bem como podem sofrer antecipadamente diante da simples possibilidade de futura separação. Quando os pacientes são separados da casa ou dessas pessoas de vinculação afetiva, precisam insistentemente saber de seu paradeiro e sentem necessidade de permanecer em contato constante, como por exemplo, através de telefonemas repetidos.

Embora teoricamente a Ansiedade de Separação possa ocorrer em qualquer idade, o transtorno é mais freqüentemente diagnosticado na pré-puberdade. Isso porque, possivelmente, em idades anteriores o problema possa ser menos valorizado pela família. A proporção entre meninos e meninas para a Ansiedade de Separação é pouco conhecida, embora alguns estudos epidemiológicos relatem mais casos femininos.

Dos 9 aos 12 anos as crianças com costumam suportar mais a angústia excessiva no momento da separação. Os adolescentes com o transtorno entre 13 e 16 anos podem recusar ir à escola e apresentar queixas físicas. Pesadelos sobre separação também são freqüentemente em crianças mais jovens.

Algumas crianças com Transtorno de Ansiedade de Separação sentem saudade extrema e chegam a sentir-se doentes (com febre, diarréia, vômito, etc.) devido ao desconforto por estarem longe de casa ou quando a pessoa de maior vínculo afetivo está ausente (viagens, trabalho...). Outros sintomas incluem preocupação fora da realidade com algo de mal que possa acontecer a si mesma ou aos pais, recusa em ir à escola, relutância em dormir sozinha ou longe dos pais, pesadelos repetidos com temas de separação e queixas físicas (cefaléias, dores de estômago, náuseas, vômitos) nos momentos de separação ou antecipadamente, diante da possibilidade de separação.

Esses pacientes freqüentemente expressam o medo anormal de se perderem e jamais reverem seus pais. Devido ao desconforto que sentem quando se ausentam de casa, costumam evitar de ir a qualquer lugar sozinhas. Pode, inclusive, haver relutância ou recusa a irem à escola ou outro tipo de atividade fora de casa, assim como, visitar ou pernoitar em casa de amigos.

Outro sinal marcante do transtorno de separação que essas crianças apresentam é a freqüente dificuldades para dormir sozinhas, sendo habitual a insistência para que alguém (normalmente a mãe) permaneça ao lado até adormecerem. Durante a noite podem ir à cama dos pais ou de outra pessoa significativa, como um irmão. Também pode haver pesadelos cujo conteúdo expressa os temores fantasiosos da criança, como por exemplo, a destruição da família, assassinato ou outra catástrofe.

Quando essas crianças com Transtorno de Ansiedade de Separação estão fora de casa, elas podem exibir um certo retraimento social, apatia, tristeza ou dificuldade para concentrar-se no trabalho, estudo ou em brincadeiras. Dependendo da idade, elas podem ter medo de animais, monstros, do escuro, de ladrões, bandidos, seqüestradores, acidentes automobilísticos, viagens aéreas e outras situações percebidas como perigosas para a integridade, sua própria ou da família. Preocupações com a morte e o morrer são comuns.

A recusa de irem à escola pode acarretar dificuldades escolares e até evitação social. As crianças podem queixar-se de que ninguém gosta delas e, muitas vezes, até afirmar que desejariam estar mortas. Quando extremamente perturbadas frente à perspectiva de separação, podem apresentar raiva ou às vezes agredir fisicamente a pessoa que está forçando a separação. Quando sozinhas, especialmente à noite, as crianças pequenas podem relatar experiências perceptivas incomuns, tais como, ver pessoas dentro do quarto, criaturas assustadoras que tentam pegá-las, sensação de olhos que as vigiam.

As excessivas exigências da criança em relação à atenção, carinho e amor freqüentemente se transformam em uma fonte de frustração para os pais, provocando ressentimento e conflito na família. Às vezes, as crianças com o transtorno são descritas como excessivamente meticulosas, obedientes e ávidas por agradar. Um humor depressivo em geral está presente nos portadores de Transtorno de Ansiedade de Separação, justificando um diagnóstico adicional de Transtorno Distímico ou Transtorno Depressivo Maior. O transtorno pode preceder o desenvolvimento de Transtorno de Pânico.

Diagnóstico

Os critérios de diagnósticos mais completos para Transtorno de Ansiedade de Separação estão no DSM-IV e são principalmente os seguintes:

(1) sofrimento excessivo e recorrente frente à ocorrência ou previsão de afastamento de casa ou de figuras importantes de vinculação
(2) preocupação persistente e excessiva acerca de perder, ou sobre possíveis perigos envolvendo figuras importantes de vinculação
(3) preocupação persistente e excessiva de que um evento indesejado leve à separação de uma figura importante de vinculação (por ex., perder-se ou ser seqüestrado)
(4) relutância persistente ou recusa a ir para a escola ou a qualquer outro lugar, em razão do medo da separação
(5) temor excessivo e persistente ou relutância em ficar sozinho ou sem as figuras importantes de vinculação em casa ou sem adultos significativos em outros contextos
(6) relutância ou recusa persistente a ir dormir sem estar próximo a uma figura importante de vinculação ou a pernoitar longe de casa
(7) pesadelos repetidos envolvendo o tema da separação
(8) repetidas queixas de sintomas somáticos (tais como cefaléias, dores abdominais, náusea ou vômitos) quando a separação de figuras importantes de vinculação ocorre ou é prevista

Outras Ansiedades na Infância e Adolescência

O Transtorno de Separação na Infância faz parte do grupo dos Transtornos Ansiosos, portanto, ela não é a única forma de apresentação da ansiedade em crianças e adolescentes. Outro quadro muito comum é a própria Ansiedade Generalizada.

A ansiedade é um sentimento vago e desagradável de medo e apreensão, caracterizado por tensão, estado de alerta contínuo, desconforto global e expectativa de algum perigos. As crianças podem não ter uma crítica acurada sobre a possibilidade de seus medos serem exagerados ou irracionais, mas, não obstante, sentem a ansiedade em toda sua plenitude. Via de regra a ansiedade pode ocorrer em varias condições psiquiátricas, tais como nas depressões, psicoses, transtorno hiperativo, etc. A causa dos transtornos ansiosos infantis é muitas vezes desconhecida e provavelmente multifatorial, incluindo fatores hereditários e ambientais.

A Ansiedade Generalizada tende a se manifestar em idade mais alta do que o Transtorno de Separação. Embora o Transtorno de Separação possa vir acompanhado de sintomas físicos, como vimos acima, as crianças de mais idade e adolescentes com Ansiedade Generalizada apresentam significativamente mais sintomas do que as crianças mais novas e exibem excessiva preocupação sobre muitos aspectos diferentes de suas vidas, normalmente sobre temas de preocupação mais apropriados aos adultos.

As crianças e adolescentes com Ansiedade Generalizada podem preocupar-se excessivamente com temas inadequados para a idade, como por exemplo, com sua própria competência, com o que vestirão no dia seguinte, como se sairão numa prova ou qual a área que escolherão na universidade. Os pacientes que se preocupam exageradamente com a própria competência costumam ter um marcante traço perfeccionista, mostram um desejo exagerado de sobressair na escola, nos esportes, nas relações sociais e na aparência física.

Talvez em decorrência destas características estas crianças costumam mostrar um grau acentuado (incomum para a idade) de autoconscientização. São comuns as queixas somáticas, inclusive cefaléias, desconforto gastrintestinal e tensão muscular, chegando, esses sintomas juntamente com a própria ansiedade, a produz sofrimento significativo e comprometimento de suas funções cotidianas.

Outro quadro extremamente comum entre as crianças e adolescentes é o Transtorno Fóbico Ansioso da infância. Trata-se, também, de um quadro relacionado às ansiedades e caracterizado pela presença de medos anormais diante de situações ou objetos específicos. Para ser considerado uma Fobia, o medo deve ser anormal e acompanhado de sintomas físicos.

Quando exposta ao estímulo fóbico, seja uma situação ou objeto (animal, etc) a criança ou adolescente sente-se mal, com vários sintomas físicos, chamados sintomas autossômicos, tais como sudorese, palpitações, tontura, sensação de desmaio, falta de ar, etc. Normalmente, tal como nos adultos com esse transtorno fóbico, as crianças e adolescentes evitam as situações e objetos que lhes causam fobia. À isso chamamos de comportamento evitativo.

Além das fobias à pequenos animais, injeções, escuridão, altura e ruídos intensos, as crianças de mais idade e os adolescentes apresentam um medo fóbico persistente e intenso de situações onde se julgam estar expostos à avaliação de outros, tendendo a se sentirem envergonhados ou humilhados. Normalmente essas situações fóbicas são de falar em sala de aula, de comer junto a outras crianças, de ir a festas, escrever na frente de outros colegas e até usar banheiros públicos. Quando é assim o quadro passa a se chamar Fobia Social. (Veja definição de Transtornos Fóbicos)

Uma variável desse quadro é classificado na CID.10 como F93.2, Distúrbio de Ansiedade Social da Infância, caracterizado pela presença de retraimento com relação a estranhos e temor ou medo relacionado com situações novas, ou inquietantes. Mas, diferenciando da Fobia Social, a CID.10 recomenda que esta categoria de diagnóstico só deve ser usada quando tais temores aparecem na primeira infância, são excessivos e se acompanham de uma perturbação do funcionamento social.

Fonte:
Ballone GJ, Transtorno de Ansiedade de Separação na Infância, in. PsiqWeb, Psiquiatria Geral, Internet, disponível em 2002.

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