Transtornos da Infância Precoce e Primeira Infância

Existem diversos transtornos emocionais que qualquer ser humano está sujeito a ter, inclusive as crianças e adolescentes. O tratamento adequado desses transtornos de forma e em época adequadas, proporciona não só às crianças e adolescentes um melhor desenvolvimento, senão também à família e, em última instância, à sociedade.

O contacto precoce íntimo da criança com a mãe, imediatamente depois do nascimento terá um significado emocional muito grande para o futuro emocional da pessoa.

Os gestos e carinhos com que a mãe toca seu filho recém nascido, a conversa simbólica cujo significado é mais sentido que compreendido pela criança, a sensação tranqüilizadora que a criança sente quando sente seu corpo junto ao corpo da mãe, quando capta os batimentos cardíacos no peito da mãe são experiências afetivas primordiais que ficarão eternamente presentes no perfil afetivo dessa criança.

Esta etapa de relacionamento afetivo íntimo mãe-bebê tem sua influência mais marcante entre os 3 e 10 anos (da infância precoce até a idade escolar, ou primeira infância). E nessa etapa as crianças necessitam do relacionamento afetuoso com os adultos, de um contacto que estimule segurança, confiança e proteção.

Alterações no relacionamento mãe-filho nessa faixa etária podem ter conseqüências danosas ao desenvolvimento infantil e seqüelas que podem se perpetuar ao longo da vida adulta. Essas conseqüências dependerão da época (quanto mais precoces piores), das características afetivas inatas da criança, da personalidade da mãe e das circunstâncias desse relacionamento.

Transtornos do sono - De 0 a 1 ano

Cada criança possui um ritmo próprio de sono que, habitualmente, não precisa coincidir com o ritmo que a mãe ou os parentes desejam. Antes de 1 ano, satisfeitas as necessidades fisiológicas (fome e sede) e quando não existem outros problemas (cólicas, frio, calor...) o bebê rapidamente dorme. Isso confirma que o sono é intimamente relacionado à saciedade, pois, durante os primeiros meses, o despertar está estreitamente vinculado à sensação de fome e o adormecimento à sensação de satisfação.

Ao passar do primeiro para o segundo ano a vigília vai se tornando cada vez mais freqüente, pois começam a se ampliar os interesses das crianças, tornando-as mais ativas. O ritmo habitual do sono pode estar comprometido quando existem dificuldades em relação à alimentação ou com dificuldades de relacionamento.

No primeiro trimestre as dificuldades em conciliar o sono podem ser causadas por vários fatores:

Inadequação do regime alimentar.

Incompatibilidade dos horários da criança com os horários da mãe.

Falta de estímulos em geral.

Superestimulação capaz de provocar hiperexcitabilidade.

Ausência de contacto materno.

Personalidade hiperativa da criança.

Falta de um ambiente mais acolhedor e tranqüilo.
Transtorno de Associação (veja na coluna ao lado).

Transtornos do sono - De 1 a 2 anos

Algumas vezes os transtornos do sono começam no segundo ano de vida. Nessa fase a criança se excita com todas novidades e possibilidades (engatinhar, andar, pegar...)

A partir daí, dormir já não é somente uma resposta automática às necessidades fisiológicas, uma vez que a criança precisa abstrair-se de seus interesses para poder dormir. Pode produzir-se, nesta fase, um grau importante de ansiedade, fazendo com que a criança tente manter-se acordada por todos os meio.

Também nessa fase a criança começa a se utilizar de todos os meios para manter sua mãe por perto, tais como o choro, birras, manhas, etc. Para pegar no sono é necessário alguns rituais, como canções de ninar, balanços, sucção do peito materno, recorrer a objetos aconchegantes, tais como bixinhos de pelúcia, mantas de lã, paninhos, etc.

Entre os fatores externos capazes de provocar ansiedade e, conseqüentemente perturbar o sono, os principais são a irregularidade dos horários, ambientes barulhentos e agitados e a soperestimulação por parte dos pais e parentes.

Transtornos do sono - De 2 a 5 anos

A quantidade de horas que a criança dorme, assim como a profundidade do sono e sua distribuição durante as 24 horas do dia, depende das diferentes etapas do desenvolvimento, pois a evolução do sono é paralela ao processo de maturação cerebral e funcional do organismo.

A possibilidade de separação da mãe ao ir para a cama é um dos motivos que interferem no sono durante o segundo ano. Se a estimulação durante a vigília não é adeqüada e não há uma boa relação mãe-filho, o sono não será de boa qualidade. Mas, de modo geral, entre os 3 e 5 anos o sono tende a se normalizar, embora possam haver alguns episódios de despertar no meio da noite, pedir para dormir com os pais, ter sonhos desagradáveis, etc. Nessa fase as crianças recusam dormir de dia.

Também nessa época a criança experimenta o medo e a angustia de forma combinada. Os medos podem ser bastante freqüentes, incluindo o medo do escuro, medo de ficar sozinho, medos sobrenaturais, de animais. Por isso é comum que as crianças peçam alguma luz acesa, normalmente do corredor, ou que tenham um interruptor à mão ou, quando for mais sério o medo, pedem para dormir ou adormecer com as mães.

Os medos se acalmam com a presença dos pais e, com o tempo, acabam por desaparecer. Por isso é importante que os pais compreendam e tranqüilizem a criança.

Paola Gavilán Massa fala dos rituais e automatismos que aparecem nessa idade. Esses rituais servem para tranqüilizar a criança, facilitando para que pegue no sono. Algumas crianças chupam o dedo (polegar, quase sempre), outros só conseguem dormir com algum objeto, como por exemplo, uma almofada, bixinhos de pelúcia, paninho, etc.

Terror Noturno

Um episódio de terror noturno se caracteriza pela criança que acorda gritando, gesticulando e chorando. Ela se agita pedindo ajuda aos pais na tentativa de se livrar das fantasias que o atacam.

Segundo o DSM.IV, a característica essencial do Transtorno de Terror Noturno é a ocorrência repetida de terror durante o sono, representada por um despertar abrupto, geralmente começando com um grito de pânico. O terror noturno habitualmente inicia durante a primeira terça parte do principal episódio de sono e dura cerca de 1 a 10 minutos. Os episódios são acompanhados por excitação autonômica e manifestações comportamentais de intenso medo. Durante um episódio, é difícil despertar ou confortar o indivíduo mas, se a pessoa é desperta após o episódio de terror noturno, nenhum sonho é recordado, ou então existem apenas imagens fragmentadas e isoladas.

Os episódios de terror noturno para ser considerados Transtorno de Terror Noturno, devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional. Nas crianças, assim como em adultos, podem ocasionar um “dia seguinte” cansativo e extenuante.

Durante um episódio típico de Terror Noturno, a pessoa se senta abruptamente na cama gritando, com uma expressão aterrorizada e sinais autonômicos de intensa ansiedade, como por exemplo, taquicardia, respiração rápida, rubor cutâneo, sudorese, dilatação das pupilas, tônus muscular aumentado. Geralmente a pessoa não responde aos esforços dos outros para despertá-la e, se despertada, mostra-se confusa e desorientada por vários minutos.

Quando os pais acodem a criança esta demora a ter noção clara do que se passa, permanecendo meio dormindo ainda por alguns momentos, por isso pode não reconhecer de pronto as pessoas e dizer coisas incompreensíveis. Quando acorda totalmente, vendo os pais ao seu lado, tranqüiliza-se.

Sonambulismo

A característica essencial do Transtorno de Sonambulismo são os episódios repetidos de comportamento motor complexo, iniciado durante o sono, incluindo levantar-se da cama e andar. Durante esses episódios, a pessoa apresenta uma redução do estado de alerta, um olhar vazio e uma relativa ausência de resposta à comunicação com outras pessoas.

Quando o sonâmbulo é desperta na manhã seguinte, pode ter uma recordação precária do episódio. Após o episódio, quando é despertado, pode haver um breve período de confusão ou dificuldade para orientar-se.

Os episódios de sonambulismo podem incluir uma variedade de comportamentos, desde simplesmente se sentar na cama, olhar em volta ou remexer no cobertor ou no lençol ou até se levantar, ir ao banheiro, sair do quarto, subir ou descer escadas, comer, falar e mesmo sair de casa. Os sonâmbulos podem ainda falar ou até mesmo responder a perguntas, mas seu discurso é relativamente confuso. Não é raro que essas pessoas respondam solicitações de outros para cessarem suas atividades e voltarem para a cama.

Particularmente na infância, o sonambulismo também pode incluir um comportamento inadequado, como por exemplo, urinar em um armário, na sala, etc. A maior parte dos episódios dura de alguns minutos a meia hora e podem terminar espontaneamente.

A criança sonâmbula se levanta durante a primeira parte da noite, agindo automaticamente, com os olhos abertos, olhar fixo e movimentos inseguros. Depois de andar algum tempo, costumam voltar à cama ou se deixam levar facilmente por qualquer pessoa. A idade de aparecimento do sonambulismo se dá entre os 7 e 8 anos, com mais freqüência em meninos.

Pesadelos

O DSM.IV fala de Transtorno de Pesadelo, cuja característica é a ocorrência repetida de sonhos assustadores que levam ao despertar. A pessoa com pesadelos torna-se plenamente alerta ao despertar, ao contrário dos sonâmbulos. Os pesadelos tipicamente ocorrem em uma seqüência onírica extensa e elaborada, sendo altamente indutores de ansiedade ou aterrorizantes. O conteúdo do sonho focaliza, mais comumente, um perigo físico iminente, perseguições, ataques, ferimentos, morte. Em outros casos, o perigo percebido pode ser mais sutil, envolvendo fracasso ou embaraço social, como estar em situação vexatória, nu, mal vestido, enfim, qualquer situação traumática para (e só para) a pessoa que sonha.

Ao despertar, pessoa com pesadelos podem descrever detalhadamente a seqüência e o conteúdo do sonho.

As criança com pesadelos a criança se mexe muito, geme e termina por acordar explicando aos pais os terrores pelos quais passou. Elas são prontamente tranqüilizadas, embora algumas vezes têm medo de voltar a dormir. Normalmente os pesadelos são expressão da ansiedade, concretizada em imagens dos sonhos que a criança vive como reais.


Transtornos da Alimentação – De 0 a 1 Ano

O Transtorno de Alimentação da Primeira Infância consiste na falha persistente em comer ou mamar adequadamente, que se reflete como um fracasso significativo para ganhar peso ou uma perda de peso significativa ao longo de pelo menos 1 mês (Critério do DSM.IV). Não se trata da conseqüência existe de uma condição gastrintestinal orgânica ou outra condição clínica, como por exemplo, do refluxo gastro-esofágico, mas uma perturbação alimentar de difícil explicação. Para que o transtorno alimentar seja considerado de primeira infância seu início deve ocorrer antes dos 6 anos de idade.

Com freqüência os bebês com transtornos da alimentação são irritáveis e difíceis de consolar principalmente durante a alimentação e, em outros momentos, eles podem ser apáticos e retraídos, bem como apresentar atrasos no desenvolvimento.

Em alguns casos o Transtorno de Alimentação da Primeira Infância coexiste com problemas na interação entre os pais e a criança, em geral caracterizados por reações agressivas dos pais diante da recusa alimentar do bebê.

Pode existir uma associação entre o Transtorno de Alimentação da Primeira Infância e dificuldades no ciclo sono-vigília, regurgitação freqüente e períodos imprevisíveis de vigília. No primeiro ano as recusas alimentares também podem ser conseqüência de separações traumáticas, porém, não é raro que aconteça o contrário, ou seja, que a criança mostre uma necessidade excessiva de alimento.

Recusa Alimentar

Os primeiros transtornos alimentares na infância podem aparecer logo na lactância através da recusa do peito materno ou da mamadeira. No começo dessa anorexia algumas crianças demonstram apenas passividade diante da comida, não realizam os movimentos de sucção e, depois de algum tempo, se negam a comer. As causas podem ser fisiológicas, como por exemplo um reflexo de sucção mais lento, o fluxo do leite difícil ou a forma inconveniente do mamilo, ou mesmo devido à pouca necessidade de alimento.

As causas podem ainda ser psicológicas, neste caso, como uma reação negativa automática desencadeada pela ansiedade da mãe. Ainda por razões psicológicas, a criança pode apresentar recusa alimentar por ocasião do desmame do seio materno, manifestando-se, além da recusa alimentar, choro, agitação e/ou vômitos. Essa situação pode ser prevenida quando o desmame do seio é gradual.

Durante o primeiro ano a relação comida-mãe tem um papel fundamental no desenvolvimento da criança. Às vezes, a recusa alimentar da criança reflete uma carência de atenção materna. São importantes as reações dos pais a respeito dessas dificuldades alimentares da criança. Normalmente os pais se desesperam diante da inapetência de seus filhos mas, se forçam a alimentação com extrema rigidez, criam-se círculos viciosos onde a hostilidade e tensão passam a predominar, convertendo os atos de comer em verdadeiras lutas entre os pais e a criança.

Vômitos

No caso dos vômitos, o jato e a força do alimento expelido pela boca é proporcionada por fortes contrações da musculatura abdominal e podem ter uma grande variedade de causas. Entre essas causas as mais comum são o exceso de alimento oferecido, seguido pela voracidade e rapidez com que alguma crianças mamam e por atitudes extremadas das mães, sobreproteção ou de falta de atenção. A aerofagia, que é a ingestão de ar junto com o leite, também pode ser uma das causas.

Alguns psicólogos acreditam que, com muita freqüência, os vômitos se devem a dificuldades emocionais que a criança experimenta, e devem ser entendidos como uma tentativa de chamar a atenção, uma espécie de protesto ou um medo de perda da mãe.

Regurgitação ou Ruminação

A característica da Ruminação ou Regurgitação é a volta espasmódica da alimentação ingerida e re-mastigação de alimentos. Trata-se de uma dificuldade muito séria no processo alimentar que começa entre os 3 e 6 meses de idade, podendo persistir durante muito tempo.

O alimento parcialmente digerido é ejetado da boca ou, mais comumente, mastigado e engolido de novo, é regurgitado sem náusea, esforço para vomitar, repugnância ou transtorno gastrintestinal aparentes.

A Regurgitação não é devida a uma condição gastrintestinal ou outra condição clínica, como por exemplo, ao refluxo gastro-esofágico.

Os bebês com Ruminação ou Regurgitação exibem uma posição característica de tencionar e arquear as costas com a cabeça estirada para trás, projeta a mandíbula para frente e faz movimentos de sucção com a língua. A regurgitação ou ruminação não ocorre só depois que a criança se alimenta mas sim em qualquer momento e, curiosamente, parece ocorrer mais vezes quando a criança se encontra sozinha.

A literatura enfatiza o fato das crianças com Regurgitação serem habitualmente quietos, tristes, e que permanecem imóveis durante horas. Tem-se a nítida impressão que elas experimentam algum prazer com a ruminação e podem continuar fazendo movimentos de sucção como se buscassem alguma satisfação oral com isso.

Quando a regurgitação se regulariza, interrompe-se a perda de peso que a criança vinha apresentando, caso contrário, o crescimento é deficiente, podendo aparecer distrofia grave e desidratação e desnutrição.

Ainda que se possa evitar o ato de ruminação mediante constante atenção ou distração à criança, uma melhora mais expressiva só pode se dar com o restabelecimento de uma boa relação entre a mãe e a criança. Em algumas ocasiões a regurgitação pode se confundir com os vômitos, sendo o aspecto voluntário da regurgitação a principal diferença.

Transtornos Esfincterianos (da urina e da evacuação)

Durante os 2 primeiros anos de vida nenhuma criança têm ainda controle voluntário dos esfíncteres e quando começam a controlá-los, o controle diurno aparece antes que o noturno. O controle total dos esfíncteres aparece, na maioria das crianças, entre os 2 e 4 anos, tanto para o controle diurno quanto noturno, mas não podemos considerar patológicos ainda, os descontroles até os 5 anos.

O desenvolvimento do controle voluntário dos esfíncteres depende de vários fatores. Embora entre eles sejam importantes o treinamento, a aprendizagem e a maduração neurofisiológica, esse controle costuma estar condicionado ao desenvolvimento afetivo da criança, ou seja, ao equilíbrio da comunicação mãe-filho.

De acordo com as circunstâncias, o descontrole esfincteriano pode servir aos propósitos emocionais da criança, como uma espécie de comunicação de seus sentimentos para com a mãe, seja de satisfação ou de oposição. Podem coexistir com a enurese a Encoprese (fazer cocô nas calças), o Sonambulismo e o Terror Noturno.

Enurese (esfíncter vesical)

Enurese é a falta de controle na emissão da urina, com micções completas na cama ou na roupa que podem aparecer durante o dia ou a noite de forma involuntária, e que se mantêm ou aparecem depois de ultrapassada a idade de aquisição normal do controle esfincteriano. O controle esfincteriano normal deve ser alcançado em uma idade cronológica de, no máximo, 5 anos. A enurese aparece mais freqüentemente em meninos que em meninas.

Para a classificação da enurese falamos em 3 subtipos (DSM.IV):

Enurese Noturna. Este é o subtipo mais comum, definido como a passagem da urina apenas durante o sono noturno. O evento enurético tipicamente ocorre durante o primeiro terço da noite. Às vezes, o esvaziamento ocorre durante o estágio do sono de movimentos oculares rápidos (REM), podendo a criança recordar um sonho que envolvia o ato de urinar.

Enurese Diurna. Este subtipo é definido como a passagem da urina durante as horas de vigília. A Enurese Diurna é mais comum no sexo feminino, sendo incomum após os 9 anos. O evento enurético ocorre mais habitualmente nas primeiras horas da tarde, em dias de escola. A enurese diurna ocasionalmente se deve à relutância em usar o banheiro, em virtude de ansiedade social ou de uma preocupação com a escola ou com a atividade lúdica.

Enurese Noturna e Diurna. Este subtipo é definido como uma combinação dos dois subtipos acima.

O grau de prejuízo associado à enurese decorre das limitações impostas às atividades sociais da criança, como por exemplo, a dificuldade em pernoitar na casa de amigos, acampamentos, etc, ou de seu efeito sobre a auto-estima. A criança com enurese experimenta também uma dose de vergonha dos companheiros e tristeza diante das punições por parte dos pais.

A prevalência da Enurese aos 5 anos é de 7% para o sexo masculino e 3% para o sexo, aos 10 anos, é de 3% para o sexo masculino e 2% para o sexo feminino e aos 18 anos, é de 1% para o sexo masculino e menos de 1% para o sexo feminino.

A freqüência da enurese pode ser diária ou intermitente, piorando em alguma época ou em alguma circunstância especial. A enurese é, talvez, um dos principais sintomas utilizados pela criança para reclamar a atenção e mostrar a necessidade de ajuda, refletindo de forma inconsciente, normalmente, conflitos internos mais ou menos sérios, angústia e depressão.

É comum que a enurese apareça, na falta de uma personalidade irritável, depois do nascimento de um irmão, depois de uma separação importante ou de algum outro problema familiar grave, diante do qual a criança reage de forma regressiva.

Não se deve confundir a enurese com incontinência urinária de origem orgânica que, normalmente, se segue a alguma infecção do trato urinário ou, mais gravemente, em problemas neurológicos.

Encoprese

A encoprese é a evacuação intestinal parcial ou total na roupa que acontece depois da idade normal de controle (mais de 4 anos), desde que não seja devida a algum tipo de problema orgânico ou medicamentoso (laxante). Sua característica é a evacuação repetida de fezes em locais inadequados, como por exemplo nas roupas, na cama ou no chão (DSM.IV).

A encoprese freqüentemente está relacionada à constipação (intestino preso), impactação e retenção de fezes. Em crianças escolares e pré-escolares a primeira constipação pode se desenvolver por razões psicológicas, como a ansiedade diante da possibilidade de defecar em local inadequado (escola, ônibus, festa, etc) ou à um padrão de comportamento de oposição.

As predisposições fisiológicas à constipação intestinal incluem a desidratação associada com doença febril, hipotireoidismo ou efeito colateral de algum medicamento. Uma vez que a constipação se desenvolva, ela pode ser complicada por uma fissura anal, defecação dolorosa e retenção fecal adicional. A consistência das fezes na encoprese pode variar, sendo normal ou próxima ao normal, líquidas ou muito dura.

Como ocorre na enurese, a encoprese é mais freqüente em meninos que em meninas e, comumente, a criança com encoprese pode ser também enurético.

A criança com encoprese com freqüência sente vergonha e pode ter o desejo de evitar situações diferentes que poderiam provocar embaraços, como por exemplo, dormir na casa de colegas, acampamentos ou viagens. Em geral essas crianças apresentam algum traço de personalidade comuns, como por exemplo, dificuldades no controle da agressão, são muito dependentes e toleram mal as frustrações.

O grau de prejuízo está relacionado ao efeito da encoprese sobre a auto-estima da criança, seu grau de isolamento social e raiva, punição e rejeição por parte dos pais. O fato da criança sujar-se com fezes pode ser deliberado ou acidental, resultando de sua tentativa de limpar ou esconder as fezes evacuadas involuntariamente.

Quando a incontinência é claramente deliberada, características de Transtorno Desafiador Opositivo ou Transtorno da Conduta também podem estar presentes.

Constipação

A constipação é a retenção fecal quando não existem anomalias anatômicas ou causas dietéticas. A pesar de, aparentemente, não parecer um problema importante, pode converter-se em um transtorno crônico e difícilmente reversível. A constipação na criança é considerada, também, como uma forma de expressar sentimentos de oposição, frustração e ansiedade.

Diarréia

Tanto em crianças quanto em adultos, as diarréias também se incluem entre os transtornos gastrintestinais cuja origem é a ansiedade e a depressão, exceto nos casos de uma possível ação de agentes infecciosos ou alergias alimentares.



Inspirado no Trabalho de Paola Gavilam Massa



Fonte:
Ballone GJ - Transtornos da Infância, in. PsiqWeb, Internet, disponível em 2003